№ ________ от ______________
номер, дата регистрации заявления

Заведующему МАДОУ детского сада № 192
Л.А. Сидоровой
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
родителя (законного представителя)*

______________________________________,
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность родителя (законного представителя)*:
_______________________________________
______________________________________,
(документ, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

адрес электронной почты родителя
(законного представителя): __________________
______________________________________,
номер
телефона
родителя
(законного
представителя)*: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
детский сад № 192 моего ребенка ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)*

______________________________, реквизиты свидетельства о рождении ребенка*____________
(дата рождения ребенка)*

___________________________________________________________________________________,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)*

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) (нужное подчеркнуть)
ребенка: ____________________________________________________________________________
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

 на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
 оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка: ________________________
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

адрес электронной почты родителя (законного представителя) _________________________,
номер телефона родителя (законного представителя)______________________________________.
Реквизиты
документа,
подтверждающего
установление
опеки
(при
наличии)
___________________________________________________________________________________;
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*
направленность дошкольной группы* (отметить любым значком):

Выбираю
 общеразвивающая;
 компенсирующая (с указанием особенностей развития) _________________________________;
 оздоровительная (с указанием направленности оздоровления) _____________________________.
Желаемая дата приема на обучение в учреждение*: ___________________________________.
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного дня,
полного дня, продленного дня, круглосуточного пребывания) ______________________________.
(указать)

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка* _______________________________________________.
(указать)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования
(при необходимости):




да;
нет.

Потребность в создании специальных условий для организации обучения
и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при необходимости):
 да;
 нет.
_____________________________
(подпись)*

_____________________________
(дата)*

Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через
официальный сайт учреждения, с документами* (указать):
 устав учреждения;
 лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;
 образовательная программа дошкольного образования учреждения;
другие документы, регламентирующие организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников:
 Правила внутреннего распорядка воспитанников МАДОУ детского сада № 192;
 Правила приема воспитанников в МАДОУ детский сад № 192;
 Положение о порядке и условии осуществления перевода, отчисления и восстановления
воспитанников МАДОУ детский сад № 192

____________________________________

____________________________________

(подпись родителя (законного представителя )*

(подпись родителя (законного представителя )

_____________________________

_____________________________

(дата)*

(дата)

* Поля, обязательные для заполнения