№ ________ от ______________

Заведующему МАДОУ детского сада № 192
Л.А. Сидоровой
________________________________________________

номер, дата регистрации заявления

ФИО заявителя (родителя (законного представителя)

___________________________________________
проживающего по адресу:_____________________
____________________________________________
____________________________________________
контактный телефон:__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка _____________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (последнее - при наличии ребенка)

для обучения по образовательной программе дошкольного образования в группу ________________направленности.
(общеразвивающей, компенсирующей, оздоровительной)

Дата рождения ребенка: _______________________________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
____________________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
____________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителях) ребенка

______________________________________________________________________________________________________________
(Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка)

____________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителях) ребенка

____________________________________________________________________________________________
(Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка)

______________________________________________________________________________________________________________
(Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка)

______________________________________________________________________________________________________________
(Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))

Даю согласие на получение дошкольного образования моим несовершеннолетним ребенком на
_________________________языке из числа языков народов Российской Федерации, а так же право на изучение
родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе ____________________ языка как
родного языка.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования______________________________________________________________________ (нуждаюсь, не нуждаюсь).
В создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)______________________(нуждаюсь, не нуждаюсь).
Режим пребывания ребенка ____________________________________________________________________________
С Уставом МАДОУ детского сада № 192, лицензией на право ведения образовательной деятельности по
образовательным программам, основной общеобразовательной программой дошкольного образования и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями воспитанников, с Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 18.03.2015 г.№ 689 (с
изменениями, дополнениями) «О закреплении территорий муниципального образования «город Екатеринбург» за
муниципальными
дошкольными
образовательными
организациями»
ознакомлен(а)

________________________________________
подпись родителя (законного представителя)

________________20_____г.
дата

___________ / ________________________
подпись

расшифровка подписи

Заведующему МАДОУ детский сад № 192
Сидоровой Л.А.
_______________________________________
_______________________________________
(ф. и. о. родителя (законного представителя)

проживающей (его) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
контактный телефон:
_______________________________________
Я, _____________________________________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребенка по существующим технологиям обработки документов, с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1. фамилия, имя, отчество;
2. дата и место рождения;
3. адрес места жительства;
4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа,
удостоверяющего личность);
5. серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка, наименование выдавшего органа
свидетельство о рождении ребенка;
6. информация о выплаченных суммах компенсаций;
7. номер счета по вкладу (счета банковской карты).

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года
№ 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
«_____»______________ 20

г. ____________________
(подпись)

____________________
(расшифровка подписи)