№ ________ от ______________ Заведующему МАДОУ детского сада № 192 Л.А. Сидоровой ________________________________________________ номер, дата регистрации заявления ФИО заявителя (родителя (законного представителя) ___________________________________________ проживающего по адресу:_____________________ ____________________________________________ ____________________________________________ контактный телефон:__________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу зачислить моего ребенка _____________________________________________________________________ (фамилия имя отчество (последнее - при наличии ребенка) для обучения по образовательной программе дошкольного образования в группу ________________направленности. (общеразвивающей, компенсирующей, оздоровительной) Дата рождения ребенка: _______________________________________________________________________________ Реквизиты свидетельства о рождении ребенка ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка ____________________________________________________________________________________________________ Сведения о родителях (законных представителях) ребенка: ____________________________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителях) ребенка ______________________________________________________________________________________________________________ (Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка) ____________________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителях) ребенка ____________________________________________________________________________________________ (Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка) ______________________________________________________________________________________________________________ (Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка) ______________________________________________________________________________________________________________ (Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)) Даю согласие на получение дошкольного образования моим несовершеннолетним ребенком на _________________________языке из числа языков народов Российской Федерации, а так же право на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе ____________________ языка как родного языка. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования______________________________________________________________________ (нуждаюсь, не нуждаюсь). В создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)______________________(нуждаюсь, не нуждаюсь). Режим пребывания ребенка ____________________________________________________________________________ С Уставом МАДОУ детского сада № 192, лицензией на право ведения образовательной деятельности по образовательным программам, основной общеобразовательной программой дошкольного образования и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников, с Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 18.03.2015 г.№ 689 (с изменениями, дополнениями) «О закреплении территорий муниципального образования «город Екатеринбург» за муниципальными дошкольными образовательными организациями» ознакомлен(а) ________________________________________ подпись родителя (законного представителя) ________________20_____г. дата ___________ / ________________________ подпись расшифровка подписи Заведующему МАДОУ детский сад № 192 Сидоровой Л.А. _______________________________________ _______________________________________ (ф. и. о. родителя (законного представителя) проживающей (его) по адресу: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ контактный телефон: _______________________________________ Я, _____________________________________________________________________________________ Ф.И.О. родителя (законного представителя) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка по существующим технологиям обработки документов, с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме: 1. фамилия, имя, отчество; 2. дата и место рождения; 3. адрес места жительства; 4. серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность); 5. серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка, наименование выдавшего органа свидетельство о рождении ребенка; 6. информация о выплаченных суммах компенсаций; 7. номер счета по вкладу (счета банковской карты). Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления. «_____»______________ 20 г. ____________________ (подпись) ____________________ (расшифровка подписи)